Trans-Ident e.V.

SGB V

Immer wieder wird uns berichtet, dass sich Krankenkassen bei der Bearbeitung von Anträgen auf Kostenübernahme für somatische Maßnahmen bei Transidenten ungebührlich viel Zeit lassen. Die Betroffenen warten oft Wochen oder sogar Monate lang auf ihren Bescheid, um eine Behandlung beginnen zu können. Das muss nicht sein!

Zur Frage, wie lange sich ein Sachbearbeiter einer Krankenkasse oder ein Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung bei der Bearbeitung eines solchen Antrags Zeit lassen darf, gibt es genau Regelungen im Fünften Sozialgesetzbuch vom 20. Dezember 1988, das zuletzt durch Artikel 2 des Gesetzes vom 20. Februar 2013 (BGBl. I S. 277) geändert worden ist. Hier ein Auszug aus diesem Gesetz:

§ 13 Kostenerstattung

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

Dies bedeutet, dass ein Sachbearbeiter spätestens 3 Wochen nach Antragseingang einen Bescheid erstellen muss oder, sofern er eine gutachterliche Stellungungnahme durch den MDK einholen möchte, dieses dem Antragsteller unverzüglich schriftlich mitteilen muss. In diesem Fall verlängert sich die Frist auf 5 Wochen.

Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie dem Antragsteller noch innerhalb dieser Fristen einen "hinreichenden" Grund für die Verzögerung schriftlich mitteilen. Tut sie dies nicht oder nicht fristgerecht, so gilt die beantragte Leistung automatisch als genehmigt und die Krankenkasse hat eine volle Kostenerstattung vorzunehmen.

Sollte es in diesem Falle zu einer gerichtlichen Auseinandersetzung kommen ist es unbedingt erforderlich, den Termin des Eingangs eines Leistungsantrags bei der Krankenkasse in geeigneter Form nachweisen zu können. Dies ist möglich durch ein Einschreiben mit Rückschein, eine abgespeicherte Antwort eines Sachbearbeiters auf eine E-Mail, eine schriftliche Bestätigung durch den Sachbearbeiter bei einem persönlichen Besuch des Antragstellers in seiner Krankenkasse oder die Aussage eines Zeugen. Gleiches gilt naturgemäß für das Antwortschreiben der Krankenkasse.

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Krankenkasse verzögert die Bearbeitung eines Antrags auf Kostenübernahme